La Photothérapie en pratique

La Photothérapie en tant qu’approche thérapeutique

luminotherapie et blues hivernal

Parce que les troubles du sommeil et des rythmes biologiques sont observés dans des pathologies ou conditions de vie où l’exposition à la lumière est inadaptée à la synchronisation de l’horloge biologique, la lumière apparaît comme une option à privilégier dans ces contextes.
Un avantage majeur eu égard aux traitements médicamenteux est qu’il n’existe que très peu d’effets secondaires.

 

 

 

La photothérapie : son principe est simple

Le traitement par photothérapie consiste en l’application des principes de la chronobiologie selon lesquels il est possible d’agir sur l’horloge biologique avec des expositions à la lumière de forte intensité. C’est l’intensité lumineuse, la durée et l’heure d’exposition qui seront déterminants.

D’où quelques impératifs à observer :

  • la régularité du traitement : chaque jour
  • la régularité de l’heure d’administration
  • le respect des doses prescrites en intensité et en durée

Afin de s’assurer de la compliance du traitement, il est possible d’utiliser un agenda de sommeil (http://www.institut-sommeil-vigilance.org/wp-content/uploads/2012/06/Agenda-sommeil.pdf ) que le patient devra remplir et qui permettra une estimation du bon suivi du traitement et de son impact sur le cycle veille-sommeil.

Actuellement, une exposition quotidienne de 30 à 60 minutes à une lumière de forte intensité (10 000 lux au niveau des yeux), au réveil à un horaire ajusté au patient pendant trois à cinq semaines ou plus si un traitement prolongé apparaît nécessaire, est recommandée.
Il s’agit d’un traitement médical d’où la nécessité d’un diagnostic qui permette d’identifier le trouble qu’il convient de traiter et d’un suivi.

Quelle lampe de luminothérapie proposer ?

La lampe de photothérapie doit être envisagée comme un outil thérapeutique. Son efficacité est l’issue d’une série de réactions biologiques dont la modulation de certains neurotransmetteurs du cerveau.

Les lampes de luminothérapie sont des dispositifs médicaux de classe IIA en application de la règle 9 de l’annexe IX de la directive 93/42EC amendée par la nouvelle directive 2007/47EC. S’agissant de dispositifs médicaux de classe IIA, les lampes de luminothérapie doivent impérativement être conformes à de nombreuses normes (sécurité électrique, CEM….). Leur conformité est vérifiée chaque année par un audit réalisé par un des organismes notifiés reconnus (par exemple le LNE GMED qui est l’organisme notifié en France).

 

Quelle forme de lumière privilégier ?

C’est à travers une exposition à des panneaux lumineux émettant 10 000 lux sur l’œil des sujets que les études ont le plus souvent démontré l’efficacité de la photothérapie. Ces dispositifs sont disponibles dans le commerce mais ils doivent en outre respecter la directive européenne 93/42/CEE du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux. Les panneaux lumineux émettant de la lumière blanche sont actuellement les plus recommandés. Pour deux raisons : leur surface d’émission et leur puissance lumineuse.
Le panneau lumineux doit être placé entre 30 et 50 centimètres des yeux du patient, dans la direction du regard et délivrer entre 5000 et 10 000 lux au niveau de l’œil. Il n’est pas nécessaire de regarder la lampe.

Définir l’intensité lumineuse adéquate

La durée d’exposition variera en fonction de l’intensité lumineuse : plus l’intensité lumineuse est importante, plus la durée d’exposition sera réduite.
Il n’est pas impossible que certains patients aient une expérience de la photothérapie comme inconfortable, avec une sensation de nervosité.
Si une exposition à 10 000 lux pendant les 30 minutes recommandées est mal supportée par le patient, une exposition à 50-60 centimètres de la lampe, tout en augmentant la durée de l’exposition constituera une alternative à envisager.

Quand le patient doit-il s’exposer ?

L’exposition doit avoir lieu le matin et tôt, préférablement. Cependant le traitement doit être adapté au chronotype du patient. En effet, il faut bien percevoir que l’horaire du traitement repose sur l’heure biologique du patient.

Ce tableau indique en fonction des scores obtenus au questionnaire de Horne et Ostberg
(http://www.neuropsycho.ulg.ac.be/pratique_des_tests/batterie2011-12/Tests%20papier/11.%20Horne.pdf ) l’horaire d’exposition recommandé qui permet de définir les heures auxquelles le patient devra s’exposer s’il souffre d’un TAS.

 

Score au questionnaireHeure de début
16-188.45
19-228.30
23-268.15
27-308.00
31-347.45
35-387.30
39-417.15
42-457.00
46-496.45
50-536.30
54-576.15
58-616.00
62-655.45
66-685.30
69-725.15
73-765.00
77-804.45
81-844.30
85-864.15

 

En résumé, voici les recommandations en usage en photothérapie pour le TAS :

  • Un panneau de lumière fluorescente émettant 10000 lux de lumière blanche munie d’un filtre à ondes ultraviolettes
  • Une exposition d’une demi-heure pour commencer, tôt le matin au réveil, en général avant 9 heures du matin à un horaire adapté au chronotype du patient (voir tableau)
  • Poursuivre la photothérapie tout l’automne et l’hiver jusqu’à ce que soit passée la période des épisodes dépressifs

Voici une série de tableaux pratiques susceptibles de guider le clinicien lors des différentes consultations pour un TAS.

 

Première visite
Objectifs– Diagnostiquer
– Explorer la piste d’un TAS le cas échéant
– Informer le patient à propos de sa maladie
Actions– Emettre un diagnostic
– Dépister un TAS le cas échéant
– Evaluer la sévérité des symptômes
– Soumettre le patient à des tests exploratoires le cas échéant
– Fournir des repères au patient
– Evoquer les possibles pour acquérir une lampe

 

remarques :
En consultation de premier recours, les patients peuvent ignorer leur trouble dépressif ou TAS. Il sera important de déployer toutes les ressources possibles pour informer le patient de son trouble, de ses caractéristiques et des traitements existants.

 

Seconde visite
Objectifs– Débuter/initier le traitement par photothérapie
Actions– Informer le patient des recommandations d’utilisation du dispositif de luminothérapie en vigueur
– Fournir des outils au patient pour un usage optimal
– Déterminer la sévérité des symptômes à partir d’une échelle diagnostique
– Aborder la question des effets indésirables
– Fournir des conseils au patient pour favoriser la compliance
Suivi
Consultation toutes les une à deux semaines avant rémission des symptômes
Objectifs– Estimation des premiers effets du traitement

– Evaluation de l’adhésion au traitement

– Elaboration d’un programme thérapeutique jusqu’à rémission  Actions- Déterminer la sévérité et la réponse au traitement
– Identifier les effets indésirables
– Optimiser les paramètres du dispositif de traitement
– Choisir un autre traitement si nécessaire
– Evoquer le suivi du traitement pour le reste de la saison

Consultation estivale
Objectifs– Confirmation du diagnostic
– Programme thérapeutique pour la saison prochaine
Actions– Evaluer les symptômes résiduels (dépression/ hypomanie)
– Discuter des options thérapeutiques pour la saison prochaine
– Expliquer les tenants des traitements proposés

Quelques remarques :

  • Le nombre et la fréquence des consultations pendant la durée du traitement seront proportionnés à la sévérité des symptômes et à la réponse au traitement.
  • Les patients présentant un haut degré de sévérité des symptômes nécessiteront un suivi plus rapproché, à raison d’une consultation par semaine surtout pendant les premières phases du traitement.
  • Une réévaluation des symptômes au retour de l’été sera très importante pour le diagnostic, en particulier pour le dépistage d’un trouble bipolaire de type 2.

Les premiers effets du traitement

En principe, la réponse de l’organisme est prompte. Dans un contexte de TAS, un effet énergisant est d’emblée perceptible le plus souvent, comme une régénération physique. L’effet antidépresseur de la lumière peut être en revanche plus tardif, mais beaucoup de patients ressentent des signes d’amélioration dès la première semaine de traitement. Pour d’autres, la réponse au traitement peut prendre plus longtemps, 2 semaines ou 3 semaines peuvent s’avérer nécessaires pour que de réelles améliorations soient constatées par le patient. Ceci dit, si aucune amélioration n’était perceptible au bout de deux semaines, il faudra vérifier la compliance au traitement et moduler un des paramètres du traitement si nécessaire.

Les effets non souhaités d’un traitement par photothérapie

La plupart des patients supportent très bien le traitement par photothérapie, sans aucun effet secondaire. C’est d’ailleurs son point fort : il n’y a pas d’effet secondaire pour la grande majorité des patients. Cependant une sensation de sécheresse oculaire ou une sensation d’irritation, des céphalées ont pu être rapportées, effets gênants qui seront atténués en éloignant le dispositif.

Il a été rapporté quelques cas très rares où un traitement par luminothérapie avait entraîné un saut d’un état d’hypomanie à un état de manie. Les patients souffrant de troubles bipolaires ou plus exposés au risque de troubles bipolaires (du fait de leurs antécédents familiaux) seront particulièrement mis en garde et suivis. Il est recommandé que ces patients aient une relative stabilité d’humeur issue d’un traitement pharmacologique avant d’initier un traitement par photothérapie.

Risque de toxicité de la lumière

Une exposition à des intensités lumineuses élevées a des effets toxiques sur la rétine chez les animaux. Cet effet est particulièrement élevé pour la lumière bleue qui est très énergétique. Une attention toute particulière a ainsi été portée à sa tolérance chez l’humain, en contexte de traitement par photothérapie.

Cependant, aucune étude sur les effets à long terme n’a montré d’effets dommageables de la photothérapie sur la rétine. De fait, puisque la lumière émise par les systèmes de photothérapie a une intensité sensiblement équivalente a celle de la lumière d’un matin d’été ensoleillé (et très inférieure à celle de la lumière perçue à midi par ciel bleu), et parce que les ultraviolets sont filtrés dans les systèmes de photothérapie actuellement sur le marché, le risque de toxicité pour la rétine d’une photothérapie dans des conditions normales d’utilisation est considéré comme négligeable.

Cela dit, certaines personnes peuvent présenter une plus grande vulnérabilité et être plus exposées à cette toxicité.

La rétine humaine est particulièrement sensible à la lumière bleue. Et des lésions de la rétine ont pu être constatées suite à une exposition à une source de lumiere bleue de haute intensité. Si rien ne laisse penser qu’une exposition dans des conditions normales d’utilisation créera des dommages à la rétine, en l’absence d’études scientifiques probantes sur sa parfaite innocuité, un traitement par lumière blanche sera privilégié.

Pour aller plus loin : le rapport de l’AFSSET sur le risque de la lumière (à LED) sur la santé à l’adresse http://www.afsset.fr/upload/bibliotheque/126668899508532796261957205987/10_11_LED_Rapport_saisine_n_2008_SA_0408.pdf

Tableau des facteurs de risque d’une toxicité possible de la lumière

Troubles de la rétine préexistants

  • détachement de la rétine
  • rétinitis pigmentaire
  • dégénérescence maculaire
  • glaucome

Troubles systémiques qui affectent la rétine

  • diabètes
  • arthrite rhumatoïde
  • lupus érythémateux systémique

Médicaments photosensibilisants

  • lithium
  • phénothiazines (thioridazine)
  • mélatonine
  • millepertuis
  • chloroquine (administré pour la malaria)
  • hématoporphyrine
  • 8-methoxy psoralens (traitement du psoriasis)

Personnes âgées

  • elles peuvent présenter une dégénérescence maculaire non-diagnostiquée

Tout patient devrait être contrôlé du fait de l’existence de ces facteurs de risque, dès le commencement de la prise en charge. Pour les patients les plus vulnérables, un examen ophtalmologique sera effectué et des contrôles réalisés, une fois par an.

Comment améliorer les chances de compliance au traitement ?

Suivre un traitement par photothérapie requiert du temps et une véritable motivation. Il n’est pas rare que les patients abandonnent quand bien même ils en recueillent des bénéfices substantiels. Ce n’est pas une surprise tant on sait à quel point il est difficile à tout un chacun d’intégrer dans son quotidien des réflexes pourtant essentiels au bien-être. Aussi il est important que des conseils et encouragements pour poursuivre le traitement soient prodigués jusqu’à complète rémission. L’éducation thérapeutique doit être favorisée.
Il sera toujours difficile pour un hypersomniaque ou un lève-tard de se lever tôt pour s’exposer à l’heure qui lui sera favorable. Cependant dès lors que les premiers effets se font ressentir, la contrainte sera mieux acceptée.

En attendant que la compliance devienne optimale, quelques conseils pour vos patients :

  • L’usage de deux alarmes (de la musique paisible ou la radio et une autre alarme plus invasive donc plus efficace)
  • Sollicitez un proche ou un ami et demandez-lui de vous téléphoner chaque matin, durant la première semaine de traitement
  • Programmer la lumière de la chambre à coucher pour que le patient s’éveille dans la lumière ou trouver un simulateur d’aube intégré à son alarme
  • La lampe de luminothérapie doit être à « portée de la main » pour que l’exposition soit la plus prompte possible
  • Si le patient peut être amené à vouloir laisser passer une séance compte tenu des améliorations observées, il peut être judicieux de lui suggérer de remplir un agenda de sommeil tous les matins.

Adapter le traitement pour des effets encore plus significatifs

Le traitement par photothérapie est modulable. En effet, il est toujours possible de faire en sorte que le traitement soit toujours mieux toléré et que son bénéfice sur le long terme soit toujours optimisé. Ainsi par exemple, il n’est pas exclu que certains patients puissent recueillir les mêmes effets bénéfiques avec une durée d’exposition plus courte. Adopter ce temps de traitement plus court sera une bonne chose qui facilitera l’adhésion.

Réajuster les paramètres du traitement

Les méthodes en vigueur recommandent un traitement standard qui est efficace chez la plupart des patients atteints d’un TAS. Cependant, certains paramètres de traitement peuvent être ajustés si les patients semblent ne pas y répondre.

Parmi ces paramètres :

  • L’intensité de la lumière : l’intensité minimale pour qu’un effet antidépresseur soit observable est approximativement de 2500 lux. A noter : La lumière naturelle en intérieur n’est pas suffisante pour obtenir cet effet antidépresseur.
  • La durée d’une séance de traitement : la durée du traitement est un facteur déterminant également l’intensité lumineuse. Elle est en général de 30 minutes, mais peut être augmentée à 45 ou 60 minutes si le traitement n’est pas efficace.
  • Le moment du traitement : celui-ci a des implications dans les effets de la lumière. Des effets positifs ont été montrés à différentes heures d’exposition mais les recommandations actuelles se basent sur le chronotype du patient : un traitement administré à une heure précise qui lui soit adaptée, proche de l’heure du réveil habituel.
  • La longueur d’onde de la lumière : nous l’avons vu, la lumière blanche est constituée de plusieurs ondes lumineuses. Des études récentes ont montré les effets bénéfiques de la lumière bleue dans le traitement du TAS. Ces résultats découlent d’une découverte importante : l’existence dans la rétine d’un nouveau photorécepteur (les cellules ganglionnaires à mélanopsine ; voir plus haut, anatomie de l’œil). Cette cellule est particulièrement sensible aux longueurs d’ondes bleues. Et des études chez l’Homme ont montré que la lumière bleue est plus efficace pour moduler le système circadien que des lumières d’autres couleurs. Cependant, en raison de la toxicité possible de la lumière bleue et d’une efficacité clinique qui n’est pas supérieure, la lumière blanche est actuellement recommandée pour le TAS.

Réponses limitées ou pauvres au traitement

Si les effets du traitement se font attendre, il vous faudra lors d’une consultation vous entretenir avec le patient sur les raisons possibles de ce manque d’effets.
Quelques questions clés vous y aideront :

  • Combien de fois par semaine utilise-il la lampe ?
  • Utilise-t-il le dispositif correctement ? (distance- intensité)
  • Quelle est la durée d’exposition
  • À quelle heure utilise-t-il la lampe ?

En fonction des réponses apportées, il n’est pas impossible que le peu d’effets sur le patient soit dû au non-respect d’une ou plusieurs des conditions optimales d’utilisation, facile à débusquer dans le contexte d’un entretien.