Trouble affectif saisonnier

Troubles affectifs saisonniers
Le « trouble affectif saisonnier » ou « dépression saisonnière » se distingue par une étiologie et des symptômes spécifiques.
Il s’agit d’une pathologie pour le traitement de laquelle la photothérapie est recommandée. Ses effets bénéfiques (thérapeutiques) sont en effet aujourd’hui incontestables.

Des signes cliniques

Quels sont les indices qui doivent attirer l’attention et orienter le diagnostic ?
Certains indices probants permettent de distinguer le trouble affectif saisonnier des autres pathologies.

La saisonnalité

La dépression saisonnière survient le plus souvent en hiver et dure jusqu’au retour de la belle saison où elle disparaît comme spontanément. Le bien-être du patient apparaît comme suspendu entre l’hiver et le retour du printemps.
Ce spleen encore appelé blues de l’hiver réapparaît régulièrement à mesure que la lumière du jour décroît d’où cette hypothèse, qui se conforte à mesure que la recherche progresse : un dysfonctionnement de l’horloge biologique (ou de sa remise a l’heure) serait responsable de la survenue de ces troubles, de leur sévérité et de leur saisonnalité.

Sur quels outils diagnostiques peut-on compter ?

Travail issu du croisement de plusieurs études résumées dans En finir avec le blues de l’hiver et les troubles du rythme saisonnier, Laurent Chneiweiss, Claude Gronfier, Marabout, 2008 (voir la description de l’ouvrage)

L’Etude clinique

Par chance des symptômes différentiels existent. Une grande attention doit être accordée au dialogue et à l’expression des patients pour décrire leur « mal être».

Une fatigue « immense »

C’est ici que, contrairement aux autres formes de dépression, la fatigue physique entraîne une torpeur, un accablement et dès lors un sentiment irrépressible d’absence de volonté, une propension au renoncement, une grande lassitude, un manque d’entrain.

Des fonctions intellectuelles moins performantes

Le patient se dit distrait, long dans chaque tâche entreprise.
Une attention déficiente et facilement distraite pour des capacités mnésiques diminuées, un manque d’aplomb dans les prises de décision, une plus grande hésitation dans ses choix voire une crainte de prendre une décision même infime en termes de conséquences.

Un sommeil « bousculé »

source insv
Il devient difficile de s’éveiller ou encore difficile de trouver le sommeil, les éveils pendant la nuit sont fréquents et les rêves peuvent être frappants et désagréables.
Focus sur les phases du sommeil (pour ceux qui désirent en savoir plus, voici une illustration des phases de sommeil, type hypnogramme, bien que ce ne soit pas la plus évidente à lire (source INSV).
Il est important pour porter un diagnostic avisé, de comprendre le mécanisme du sommeil et son fonctionnement « normal ».
Le sommeil normal est fragmenté en quatre ou cinq phases (on dit aussi cycles). Chaque phase connaît une durée de 1 heure et demie environ. Le sommeil lent et le sommeil dit paradoxal s’y succèdent. Et à mesure que la nuit passe, le sommeil lent profond diminue et le sommeil paradoxal prend le dessus.
Le sommeil est dit lent en fonction de la fréquence des ondes électro-encéphalographiques enregistrées. Quatre stades constituent le sommeil lent qui va de l’endormissement au sommeil profond.
Le sommeil lent profond est considéré comme réparateur de la fatigue physique accumulée le jour.
Le sommeil paradoxal exprime une activité électro-encéphalographique curieuse puisqu’elle ressemble à celle de l’état de veille. Le corps est indolent, détendu, seul subsistent des mouvements oculaires rapides des yeux. D’où son autre appellation rencontrée fréquemment : Rapid Eye Mouvement Sleep -> REM sleep en anglais. Ce sommeil-ci est considéré comme celui qui vient réparer la fatigue intellectuelle.
D’où l’importance d’un sommeil normal et les risques encourus dès lors que le sommeil est bousculé.

Une nuit de sommeil normale permet de récupérer aussi bien de la fatigue physique que de la fatigue intellectuelle.

Critériologie des épisodes majeurs de TAS

La critériologie suivante, utilisée en psychiatrie, est issue du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (source Raymond W.Lam, Edwin M.Tam, A clinician’s guide to using light therapy, Cambridge Medicine)

  • A Cinq ou plus de cinq parmi les symptômes suivants numérotés de 1 à 9 ont été observés chez le patient sur une durée de 2 semaines et surviennent comme des événements en rupture avec le comportement jusque là observé. Parmi ces symptômes, une humeur chagrine, une moindre recherche du plaisir.
  1. Humeur dépressive pratiquement chaque jour, que ce soit le patient qui la ressente ou son entourage qui la perçoive. Chez les enfants cela peut se manifester par une certaine irritabilité.
  2. Un intérêt ou plaisir affaiblis pour tout ou presque tout, pour toute activité, désintérêt ressenti chaque jour ou presque chaque jour.
  3. Perte de poids significative sans mise au régime ou prise de poids (changement équivalent à 5% de la masse corporelle). Chez les enfants : une prise de poids voulue mais non atteinte peut être un symptôme
  4. Insomnie ou hypersomnie (quasi chaque jour)
  5. Agitation psychomotrice
  6. Fatigue et perte d’énergie (quasi chaque jour)
  7. Sentiments de culpabilité ou d’être « un moins que rien »
  8. Défaut de concentration, léthargie décisionnelle ressentis et observés par son entourage
  9. Pensées morbides, idées noires, pensée suicidaire avec ou sans intention expresse de se donner la mort
    • B Les symptômes ne répondent pas à un critère attribuable à un épisode mixte

 

    • C Les symptômes observés sont responsables d’une véritable détresse sociale, affective ou professionnelle.

 

    • D Les symptômes ne sont pas issus en premier lieu des effets de la prise de substance (usages de drogues ou substances pharmacologiques) ni non plus d’une pathologie autre (hypothyroïdisme par exemple dont les symptômes sont assez proches du TAS).

 

    • E Une perte ou un deuil n’est pas en mesure de justifier ces symptômes qui persistent plus de deux mois après ou sont caractérisés par des facultés diminuées, des préoccupations morbides avec des idées de suicide, des symptômes psychotiques ou des déficiences psychomotrices.

 

Critères majeurs

La dimension de saisonnalité

Identifier un TAS c’est pouvoir isoler la dimension de saisonnalité comme une composante per se de la dépression.
Un critère : le commencement du trouble. Difficile à identifier parce que les symptômes apparaissent de façon graduelle. Par ailleurs même les personnes atteintes d’un TAS bien identifié peuvent connaître des symptômes différents d’une année sur l’autre, inclinés par des facteurs environnementaux incidents comme le stress ou le climat. En pratique, les patients estiment le plus souvent le commencement des troubles à un mois près en octobre ou novembre. Il est utile d’identifier les périodes de survenue du TAS dans le temps lors des épisodes les plus sévères afin de pouvoir ajuster les traitements.
Dans la pratique, il peut être parfois difficile de distinguer des motifs de stress indirectement liés à la saisonnalité de motifs saisonniers en tant que tels qui permettent de différentier un TAS.
Seul un examen clinique approfondi permettra de définir ce qui, dans la récurrence saisonnière du trouble, revient à la saisonnalité en tant que telle ou à un événement qui a lieu en un moment du temps et coïncide avec la période définie comme favorable au TAS (voir les outils diagnostiques).

Le Clinician’s Guide to Using Light Therapy (Raymond W.Lam, Edwin M.Tam, A clinician’s guide to using light therapy, Cambridge Medicine) évoque ainsi le cas de Robert, retraité, rapportant des épisodes dépressifs rémanents depuis quelques hivers. La piste du TAS a été soulevée. L’examen a cependant pu déceler que ces épisodes étaient dus à sa détresse de se retrouver seul lors des vacances d’hiver alors que ses amis partaient en vacances et qu’il ne pouvait les rejoindre pour des raisons financières. La rémission coïncidait d’ailleurs avec le retour de ses amis. Le diagnostic de TAS n’avait ainsi pas été retenu.

Rémission complète au printemps ou à l’été

C’est également une composante caractéristique qui peut engager vers une présomption diagnostique de TAS. Le plus souvent, les patients sont capables de se souvenir du mois durant lequel ils ont comme « retrouvé leur état normal ». Il est plus difficile de définir le moment durant lequel un passage à l’hypomanie a eu lieu, le cas échéant, cet état passant pour insensible chez beaucoup de sujets. Certains sujets connaîtront des épisodes de troubles dépressifs résiduels. Là encore, une juste perception de leur état hors TAS est très importante.

Des épisodes de TAS récurrents depuis deux ans et aucun épisode non saisonnier

La saisonnalité doit être en effet un facteur constitutif et non une simple condition. Une récurrence sur deux années est un critère évitant le biais du souvenir, d’une année sur l’autre, la recollection des symptômes sera plus aisée que sur plusieurs années consécutives. Malheureusement, il n’y a pas de preuve réelle qui permette d’assurer la nécessité de ce critère. Un patient peut ne ressentir aucun symptôme pendant un hiver ou vivre un épisode de TAS plus long qu’à l’ordinaire. Conséquences d’un printemps pluvieux et peu ensoleillé par exemple. En règle générale, il conviendra de considérer la récurrence des épisodes sur plus de deux ans pour assurer un jugement clinique fiable. Ce critère de la récurrence sur deux années sera privilégié pour un patient dont le TAS vient d’être présumé, les épisodes précédents n’ayant pas été traités.

Le Chronotype

L’évaluation du chronotype est importante.
Le patient est-il un « sujet du matin », ou un « sujet du soir » ?
Cette analyse est réalisée par questionnaire (cf. Voir Inventaire des outils diagnostiques). Elle fournit des informations clés sur les caractéristiques circadienne et homéostatique du cycle veille/sommeil du patient.
En pratique : ces informations vont permettre au clinicien de mieux estimer les besoins de sommeil du patient ou/et d’identifier les troubles du sommeil tangibles grâce à cet outil diagnostique, associés aux chronotypes extrêmes. Le chronotype permet aussi de mieux appréhender et interpréter les données relatives à la rythmicité du cycle veille/sommeil du patient, une addiction éventuelle aux substances stimulantes, et les comorbidités associées, en particulier les troubles de l’humeur décelés par l’étude clinique.
Enfin, essentielle dans une perspective de traitement par luminothérapie, les données du chronotype permettent de mieux déterminer l’heure idéale d’exposition.